Foire aux questions

Foire aux question

• Mon patient a une ALLERGIE AU LACTOSE. Est-il dangereux de lui prescrire un inhalateur contenant du lactose?

  Tous les inhalateurs utilisant un dispositif de poudre sèche contiennent du lactose, hormis le Pulmicort(MD). Il est tout à fait sécuritaire de prescrire ces inhalateurs aux patients souffrant d’intolérance digestive au lactose. Toutefois dans les cas d’allergie au lactose ou aux protéines bovines, ces inhalateurs devraient être évités.

• Que faire lorsque l’inhalateur de corticostéroïdes inhalés cause une CANDIDOSE OROPHARYNGÉ OU DE LA DYSPHONIE?

  Tous les inhalateurs contenant des corticostéroïdes inhalés (CSI) peuvent causer des effets secondaires locaux tels que la candidose oropharyngée et la dysphonie. Plusieurs stratégies existent pour en diminuer l’ampleur. Pour plus de détails, consulter la section sur les effets secondaires. Les étapes initiales consistent à minimiser la dose de CSI, s’assurer d’un gargarisme buccal après chaque prise et d’une bonne technique d’inhalation, incluant la prise d’un dispositif d’espacement avec les aérosols-doseurs. Comme les dispositifs de poudre sèche causent plus d’effets secondaires locaux, surtout ceux contenant du Furoate de Fluticasone (Arnuity(MD), Breo(MD), Trelegy(MD)), l’inhalateur peut être changé pour éviter cette molécule ou encore toutes les poudres sèches. Le Ciclésonide (Alvesco(MD)), une pro-drogue apportant moins d’effets locaux est une médication de choix. Malheureusement, le Ciclésonide n’existe pas en combinaison avec un bronchodilatateur. Deux inhalateurs séparés doivent donc être prescrits si le patient requiert une thérapie de combinaison ce qui peut conduire à une diminution de l’adhérence.

• Mon patient a des CRAMPES NOCTURNES. Est-ce causé par ses inhalateurs?

  Les bronchodilatateur B2-agonistes peuvent causer des crampes musculaires, tout comme des palpitations et tremblements. Il est souvent possible de minimiser ces effets indésirables sans avoir à abandonner la classe de médicament. En plus de s’assurer d’une bonne technique d’inhalation, avec un dispositif d’espacement s’il s’agit d’un aérosol-doseur, opter pour une médication à effet 24h (Olodatérol ou Vilantérol) permet habituellement de contrôler ces effets indésirables. Pour plus de détails, consulter la section sur les effets secondaires.

• La XÉROSTOMIE de mon patient avec les anticholinergiques inhalés est intolérable. Que faire?

  De nombreuses médications ont des propriétés anticholinergiques (antidépresseurs tricycliques, antihistaminiques de 1ere génération, antispasmodiques, etc.). Les effets néfastes anticholinergiques comme la xérostomie sont souvent causés par l’addition de l’ensemble de ces médicaments plutôt que seulement l’inhalateur anticholinergique. Il est donc d’abord conseillé de valider la pharmacopée du patient et d’éliminer ou diminuer la médication anticholinergique non nécessaire. Sinon, l’inhalateur anticholinergique peut être changé pour l’Aclidinum (Turdoza(MD), Duaklir(MD)) qui apporte beaucoup moins d’effets néfastes que les autres molécules.

• Ma patiente asthmatique est ENCEINTE. Que dois-je faire avec les inhalateurs?

  D’abord, il est impératif de NE PAS CESSER les inhalateurs durant la grossesse. Les conséquences d’un asthme mal contrôlé sont bien documentées et incluent un risque plus élevé d’anomalies placentaires, de césarienne, de prématurité, de prééclampsie et d’un faible poids de naissance. À l’opposé, aucun risque pour le fœtus n’a été documenté chez l’humain avec les traitements par inhalateurs, quels qu’ils soient. Les évidences de leur innocuité chez l’homme sont cependant faibles en l’absence d’études randomisées-contrôlées possibles dans cette population. Il est recommandé de poursuivre tous les traitements d’inhalation pendant la grossesse et l’algorithme de traitement de l’asthme en grossesse est similaire à celui général (voir principe de traitement). Si un corticostéroïde inhalé (CSI) est débuté en grossesse, le Budésonide (Pulmicort(MD)) ou le Propionate de Fluticasone (Flovent(MD), Aermony(MD)) peuvent être privilégiés puisqu’ils bénéficient de plus de données d’innocuité. Il n’est cependant pas recommandé de changer systématiquement de CSI durant la grossesse, puisque cela risquerait de détériorer l’asthme (avec ses effets maternaux et fétaux). Cette décision devrait être prise après une discussion éclairée avec la patiente.

• Quand les ANTICHOLINERGIQUES LONGUE ACTION devraient-ils être utilisés en ASTHME?

  Trois inhalateurs contenant un anticholinergique à longue action (ACLA) sont approuvés pour utilisation en asthme au Canada : le Spiriva(MD) Respimat(MD), l’Enerzair(MD) et le Trelegy(MD). Il est cependant généralement admis que, bien que non étudiés, tous les ACLAs sont interchangeables. Les ACLAs sont habituellement ajoutés à un traitement de CSI/BALA à fortes doses, chez les patients demeurant mal contrôlés ou s’exacerbant. Ces patients souffrent cependant d’asthme sévère et un phénotypage est d’abord indiqué afin d’établir le traitement additionnel le plus approprié, qui peut être un ACLA ou non. Une évaluation en spécialité devrait donc être considérée avant ou lors de la prescription d’un ACLA en asthme.

• Mon patient a de la difficulté à être ADHÉRENT à sa médication inhalée. Que faire?

  La non-adhérence aux thérapies inhalées est une problématique sous-estimée par les professionnels de la santé alors qu’elle est présente chez plus de 50-80% des asthmatiques. Une rencontre avec un éducateur peut améliorer l’adhérence. Le choix d’inhalateur peut également avoir un impact. Choisir un régime DIE plutôt que BID et diminuer le nombre d’inhalateurs en optant pour des inhalateurs combinés permet d’augmenter l’adhérence.

• Que faire si mon patient NE PREND PAS SON DISPOSITIF D’ESPACEMENT avec son aérosol-doseur?

  Pour obtenir l’efficacité maximale d’un aérosol-doseur, il faut avoir une synchronisation parfaite entre l’actionnement de l’inhalateur et l’inspiration. Bien que le patient puisse démontrer une technique adéquate sans dispositif d’espacement, la synchronisation parfaite sera impossible à maintenir au quotidien. La déposition oropharyngée est alors augmentée ce qui diminue l’efficacité de l’inhalateur et augmente les effets indésirables. Les chambres d’espacement AVEC valve sont les dispositifs d’espacement les plus fréquents. Ils retiennent la médication en suspension rendant la coordination main-poumon accessoire et assurant une déposition pulmonaire optimale. Ces dernières sont donc particulièrement importantes pour les inhalateurs contenant des corticostéroïdes. Si le patient trouve le dispositif d’espacement inconvenant, choisissez un dispositif autre, soit par poudre sèche ou Respimat(MD).

• Est-ce bénéfique de CHANGER D’INHALATEUR si mon patient prend adéquatement son traitement?

  Il est généralement admis que la plupart des inhalateurs de même classe ont une efficacité similaire bien que peu d’études comparatives directes aient été menées. En revanche, la réponse individuelle varie grandement et chaque patient répondra préférablement à certains inhalateurs plutôt qu’à d’autres. Il est cependant impossible de prédire quel inhalateur aura la réponse maximale chez un individu donné. C’est pourquoi il peut être pertinent de changer d’inhalateur si les bénéfices obtenus semblent sous-optimaux.

• La dose de corticostéroïdes inhalés (CSI) DÉPASSE CELLE APPROUVÉE PAR SANTÉ CANADA. Que faire?

  Il est recommandé de respecter les doses maximales approuvées par Santé Canada pour les inhalateurs réguliers. Cependant, l’augmentation temporaire des CSI au-delà des doses maximales, comme dans les plans d’action asthmatiques, a été démontrée sécuritaire. Les seuls effets secondaires sont la candidose oropharyngée et la dysphonie. Il arrive par ailleurs que des doses supra-maximales de CSI soient administrées de façon chronique chez les patients souffrant d’asthme sévère. Ces doses massives sont généralement équivalentes à une faible dose de corticostéroïdes oraux (CSO), avec les mêmes effets secondaires. Elles sont toutefois souvent préférées à l’introduction d’une corticothérapie orale chronique chez l’asthmatique. Cette prescription devrait cependant être réservée aux spécialistes.

• Quel est l’IMPACT ENVIRONNEMENTAL des inhalateurs et comment l’atténuer?

  Les aérosols-doseurs (AD) modernes contiennent des hydrofluorocarbures (HFC) qui ont remplacé les chlorofluorocarbures (CFC) s’attaquant à la couche d’ozone. Les HFC présents dans les AD sont sans danger pour la couche d’ozone mais sont de puissants gaz à effet de serre et contribuent donc au réchauffement climatique. L’empreinte carbone d’un AD de 200 doses serait équivalente à un voyage en voiture de 290 km. Réduire l’utilisation des AD, lorsque approprié, pourrait donc avoir un impact environnemental significatif. Cela peut se faire en optant pour un dispositif de poudre sèche ou un Respimat. Cependant, l’impact environnemental n’est qu’un facteur entrant dans le choix des dispositifs. Les aérosols-doseurs et la médication qu’ils contiennent resteront un des premiers choix pour de nombreux patients, surtout en pédiatrie. Leur impact environnemental ne devrait pas conduire à un bannissement de leur prescription mais plutôt à une utilisation plus responsable.

• Quel DISPOSITIF choisir chez les patients PÉDIATRIQUES?

  Bien que certains inhalateurs de poudre sèche (IPS) soient approuvés dès l’âge de 4 ans, les enfants entre l’âge de 4 et 6 ans et certains plus âgés sont souvent incapables de démontrer une technique adéquate et de la maintenir en temps de crise. Pour cette raison, l’aérosol-doseur (AD) avec dispositif d’espacement est favorisé jusqu’à l’âge de 6-8 ans. Chez les enfants de moins de 3 ans, un dispositif d’espacement avec masque doit être utilisé. Un dispositif d’espacement avec embout buccal peut être tenté entre l’âge de 3 à 5 ans. Vers l’âge de 6 ans, si l’AD est poursuivi, un changement de technique d’inhalation, de la respiration à volume courant à une période d’apnée de 10 secondes, peut être tentée.

• Puis-je utiliser un CSI À DOSE ÉLEVÉE chez un enfant de moins de 12 ans?

  Les corticostéroïdes inhalés (CSI) à fortes doses ne sont presque jamais utilisés en monothérapie et ceux en combinaison devraient être réservés aux centres spécialisés en asthme pédiatrique pour bien en évaluer le ratio risques/bénéfices et les alternatives. Quel que soit le dosage de CSI utilisé, il est recommandé de suivre régulièrement la courbe de croissance staturale de l’enfant. Toute diminution de la vélocité de croissance sans récupération malgré un ajustement thérapeutique (réduction ou changement de CSI) ou une perte de contrôle suite à cet ajustement devrait commander une référence en centre spécialisé.

• Un inhalateur n’est PAS APPROUVÉ pour le groupe d’âge de mon patient pédiatrique. Puis-je l’utiliser?

  Un seul inhalateur est approuvé au Canada avant l’âge de 4 ans et aucun ne l’est avant l’âge de 1 an. Puisque les jeunes asthmatiques doivent être traités et parce qu’un ou deux inhalateurs ne peuvent convenir à l’ensemble des besoins pédiatriques, il est fréquent d’utiliser les inhalateurs en dehors des groupes d’âge approuvés (hors indication). Un consensus d’experts a établi des groupes d’âge adéquats pour chaque inhalateur et ceux-ci, avec les dosages appropriés se retrouvent sur la page des équivalences de CSI ainsi que dans les informations propres aux différents inhalateurs.